{
    "slug": "kostenerstattung-genehmigungsfiktion-13-sgb-v",
    "titre": "Kostenerstattung und Genehmigungsfiktion (§ 13 SGB V) – Fristen, Selbstbeschaffung und BSG-Rechtsprechung 2026",
    "domaine": "gesundheitsrecht",
    "statut_juridique": "in_force",
    "niveau_autorite": "A",
    "description": "In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V): Versicherte erhalten Leistungen grundsätzlich als Sach- oder…",
    "resume_court": "In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das **Sachleistungsprinzip** (§ 2 Abs. 2 SGB V): Versicherte erhalten Leistungen grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung, nicht als Geldzahlung. Die Krankenkasse darf **Kosten nur erstatten, soweit das SGB V oder das SGB IX dies vorsieht** (§ 13 Abs. 1 SGB V). Drei Konstellationen erlauben eine Erstattung: Versicherte **wählen** die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V (Bindung mindestens ein Kalendervierteljahr, Verwaltungskostenabschlag höchstens 5 %); die Kasse konnte eine **unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen** oder hat sie **zu Unrecht abgelehnt** (Systemversagen, § 13 Abs. 3 SGB V); oder die Kasse hat über den Antrag nicht fristgerecht entschieden (**Genehmigungsfiktion**, § 13 Abs. 3a SGB V). Die Entscheidungsfrist beträgt **drei Wochen** ab Antragseingang, bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme (insbesondere des **Medizinischen Dienstes**) **fünf Wochen**, im zahnärztlichen Gutachterverfahren **sechs Wochen**. Teilt die Kasse keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung schriftlich mit, **gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt**; beschaffen sich Versicherte die Leistung danach selbst, muss die Kasse die Kosten erstatten. Nach der Rechtsprechungsänderung des **BSG vom 26.05.2020 (B 1 KR 9/18 R)** begründet die Genehmigungsfiktion **keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch**, sondern nur einen Kostenerstattungsanspruch für tatsächlich selbstbeschaffte Leistungen. Für Leistungen zur medizinischen **Rehabilitation** gilt § 13 Abs. 3a **nicht** – dort greifen die §§ 14 ff. SGB IX.",
    "faits": [
        {
            "point": "Rechtsgrundlage",
            "valeur": "§ 13 SGB V [gesetze-im-internet.de / dejure.org]",
            "autorite": "A"
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        {
            "point": "Grundsatz",
            "valeur": "Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V); Kostenerstattung nur, soweit SGB V/SGB IX es vorsieht [§ 13 Abs. 1]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Gewählte Kostenerstattung",
            "valeur": "Versicherte können statt Sachleistung Kostenerstattung wählen [§ 13 Abs. 2 S. 1]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Bindung bei gewählter Kostenerstattung",
            "valeur": "Mindestens ein Kalendervierteljahr [§ 13 Abs. 2 S. 12]",
            "autorite": "A"
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        {
            "point": "Erstattungshöhe (Abs. 2)",
            "valeur": "Höchstens in Höhe der Sachleistungsvergütung [§ 13 Abs. 2 S. 8]",
            "autorite": "A"
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        {
            "point": "Verwaltungskostenabschlag (Abs. 2)",
            "valeur": "Höchstens 5 % [§ 13 Abs. 2 S. 10]",
            "autorite": "A"
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        {
            "point": "Systemversagen",
            "valeur": "Unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder zu Unrecht abgelehnt [§ 13 Abs. 3 S. 1]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Erstattung bei Systemversagen",
            "valeur": "In der entstandenen Höhe, soweit die Leistung notwendig war [§ 13 Abs. 3 S. 1]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Entscheidungsfrist Regelfall",
            "valeur": "3 Wochen ab Antragseingang [§ 13 Abs. 3a S. 1]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Frist mit Gutachten (Medizinischer Dienst)",
            "valeur": "5 Wochen ab Antragseingang [§ 13 Abs. 3a S. 1]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Stellungnahme Medizinischer Dienst",
            "valeur": "Innerhalb von 3 Wochen [§ 13 Abs. 3a S. 3]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Frist zahnärztliches Gutachterverfahren",
            "valeur": "6 Wochen; Gutachter 4 Wochen [§ 13 Abs. 3a S. 4]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Mitteilungspflicht bei Verzögerung",
            "valeur": "Rechtzeitig, schriftlich/elektronisch, unter Darlegung der Gründe [§ 13 Abs. 3a S. 5]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Genehmigungsfiktion",
            "valeur": "Ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt [§ 13 Abs. 3a S. 6]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Kostenerstattung nach Selbstbeschaffung",
            "valeur": "Kasse erstattet die durch Selbstbeschaffung entstandenen Kosten [§ 13 Abs. 3a S. 7]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Ausnahme Reha",
            "valeur": "§ 13 Abs. 3a gilt nicht für medizinische Reha – §§ 14 bis 24 SGB IX [§ 13 Abs. 3a S. 9]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "EU-Ausland",
            "valeur": "Kostenerstattung für Leistungserbringer in EU/EWR/Schweiz; Krankenhaus nur mit Vorabgenehmigung [§ 13 Abs. 4, 5]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Fristbeginn",
            "valeur": "Eingang des Antrags bei der Krankenkasse",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "BSG-Rechtsprechungsänderung",
            "valeur": "Genehmigungsfiktion = kein Sachleistungsanspruch, nur Kostenerstattung [BSG 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R]",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "point": "Aktuelle Fassung",
            "valeur": "GVWG vom 11.07.2021 (BGBl. I S. 2754), in Kraft seit 20.07.2021",
            "autorite": "A"
        }
    ],
    "sources": [
        {
            "titre": "§ 13 SGB V – Kostenerstattung",
            "url": "https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "titre": "§ 13 SGB V – Kostenerstattung (dejure.org, mit Rechtsprechungsnachweisen)",
            "url": "https://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "titre": "§ 2 SGB V – Leistungen (Sachleistungsprinzip)",
            "url": "https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "titre": "§§ 14–24 SGB IX – Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbstbeschaffter Leistungen",
            "url": "https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "titre": "BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R (Genehmigungsfiktion begründet keinen Naturalleistungsanspruch)",
            "url": "https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG\u0026Datum=26.05.2020\u0026Aktenzeichen=B+1+KR+9%2F18+R",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "titre": "BSG, Urteil vom 10.03.2022 – B 1 KR 6/21 R (Beauftragung des Medizinischen Dienstes löst bei rechtzeitiger Unterrichtung die Fünf-Wochen-Frist aus)",
            "url": "https://dejure.org/dienste/vernetzung/rechtsprechung?Gericht=BSG\u0026Datum=10.03.2022\u0026Aktenzeichen=B%201%20KR%206%2F21%20R",
            "autorite": "A"
        },
        {
            "titre": "Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) vom 11.07.2021, BGBl. I S. 2754",
            "url": "https://dejure.org/BGBl/2021/BGBl._I_S._2754",
            "autorite": "A"
        }
    ],
    "faq": [
        {
            "question": "Was regelt Kostenerstattung und Genehmigungsfiktion (§ 13 SGB V) – Fristen, Selbstbeschaffung und BSG-Rechtsprechung 2026?",
            "reponse": "In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V): Versicherte erhalten Leistungen grundsätzlich als Sach- oder Dienstleistung, nicht als Geldzahlung. Die Krankenkasse darf Kosten nur erstatten, soweit das SGB V oder das SGB IX dies vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Drei Konstellationen erlauben eine Erstattung: Versicherte wählen die Kostenerstattung nach § 13 Abs."
        },
        {
            "question": "Welche häufigen Fehler gibt es bei Kostenerstattung und Genehmigungsfiktion (§ 13 SGB V)?",
            "reponse": "„Die gesetzliche Kasse erstattet Rechnungen wie eine private Krankenversicherung.\u0022 Falsch – es gilt das Sachleistungsprinzip. Kostenerstattung gibt es nur in den gesetzlich geregelten Fällen (§ 13 Abs. 1). Wer die Kostenerstattung nach Abs. 2 wählt, ist mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden und bleibt auf Mehrkosten über der Kassenvergütung sitzen."
        }
    ],
    "wikidata": [],
    "valid_from": "2021-07-20",
    "valid_to": null,
    "derniere_revision": "2026-10-02",
    "derniere_verification": "2026-10-02",
    "statut_factcheck": "ok",
    "url": "https://nexvyra.de/fakten/kostenerstattung-genehmigungsfiktion-13-sgb-v"
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